氏名 (Username)* |
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フリガナ(not required) |
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性別* |
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生年月日(Birth Date, ymd)* |
年
月
日
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住所(Adress) |
〒 -
(not required)
(not required)
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携帯番号(Cell number)* |
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メールアドレス(mailaddress)* |
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希望ユーザーID(User ID)* |
※半角英数混合6~12文字(Alphanumeric mix)
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パスワード(Passwod)* |
※半角英数混合6~12文字(Alphanumeric mix)
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パスワード確認(Passwod again)* |
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どのように当店を知りましたか?(enquete) |
「その他」を選ばれた方は、具体的にお願いします。(60文字以内)
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